一、出台背景

　　    （一）国家有要求

　　    1.《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“（十五）改革完善医保基金监管体制。……实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督”。

　　    2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条规定“医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”。

　　    3.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求：（十二）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。……建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

　　    4.《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）强调“（五）推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督”。

　　    5.《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）明确要求各省级医疗保障部门负责统筹本地区医疗保障基金社会监督员管理工作，出台修订本地区医疗保障基金社会监督员管理办法，推动各统筹地区开展工作，逐步建立稳定的社会监督员库。

　　    （二）我省有部署

　　    《湖南省社会保险基金监管条例》第三十一条明确“统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会，掌握、分析社会保险基金的收支、管理和投资运营情况，对社会保险基金监管工作提出咨询意见和建议，实施社会监督”。

　　    （三）现实有需要

　　    当前，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保及其他违法违规行为仍时有发生，全国各级医保部门仅2024年就追回医保资金242.3亿元，医保基金监管形势依然严峻复杂，正处在“去存量、控增量”的关键阶段，需不断创新多元监管方式，多措并举合力开展基金监管工作，很有必要聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

　　    二、政策依据

　　    为强化社会监督作用，更好动员社会各界参与医疗保障基金监督，有效促进医保基金安全高效、合理使用，切实维护公民医疗保障合法权益，根据《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）、《湖南省社会保险基金监管条例》等有关规定，结合我省实际，湖南省医保局制定了《湖南省医疗保障基金社会监督员管理办法》。

　　    三、主要内容

　　    《湖南省医疗保障基金社会监督员管理办法》共12条，主要包含此办法出台的目的、政策依据以及社会监督员的确定方式、选聘条件、聘任程序、主要工作任务、工作纪律、日常管理等内容。

原文链接：http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/zcjd/202504/t20250424_33652947.html
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