河北省医疗保障局办公室

　　关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知

　　（冀医保办〔2023〕31号）

　　

　　各市（含定州、辛集市）医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，省直三行业医疗保障管理部门，省本级医疗保障经办机构：

　　为进一步提升国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）可及性，更好满足参保患者合理用药需求，根据国家医保局、国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）等相关文件精神，结合我省实际，现就做好谈判药品单独支付保障工作通知如下。

　　一、单独支付药品范围。适合门诊使用的谈判药品（含竞价药品、转为常规药品的谈判药品）纳入单独支付药品范围，具体品种由省医保局确定（附件），并实行动态管理。

　　二、单独支付药品政策。参保患者在门诊使用单独支付药品发生的费用，按医保药品目录规定先行自付后，由基本医疗保险基金按比例支付，职工不低于60%，居民不低于50%，各地可根据基金承受能力确定具体支付比例和最高支付限额。单独支付药品医保目录有限定用量的，该药品使用量不高于限定用量，医保目录无限定用量的，该药品使用量不高于说明书最大使用量。基金支付额度计入本人基本医保统筹基金年度最高支付限额。

　　参保患者在住院使用单独支付药品发生的费用，按各地住院政策执行。

　　三、参保患者使用单独支付药品政策，不占用基本医疗保险门诊统筹额度，但应先用完该药品对应的门诊慢特病额度。

　　四、参保患者在门诊发生的单独支付药品费用，经基本医疗保险支付后，各地可结合当地实际和医保基金承受能力，按规定纳入大病保险、补充医疗保险、公务员补助、医疗救助等支付范围。

　　五、建立单独支付药品“三定一备案”管理机制，即：定医疗机构、定责任医师、定零售药店，实名制备案。各地根据医疗机构的医疗服务质量、科室设置、医师资质及数量，结合方便治疗的原则，综合确定医疗机构、责任医师，负责参保人员单独支付药品用药认定、治疗、供药等工作。认定机构应为二级及以上医保定点医疗机构。优先从门诊保障和“双通道”定点零售药店中确定单独支付药品供药零售药店。对申请使用单独支付药品的参保人员实行实名制管理，参保人员如实上传身份证照片、门诊（住院）病历、辅助检查结果等，认定医师应认真核对患者身份等信息，严格根据患者病情、用药情况进行认定，并如实填写认定信息。

　　符合使用相关药品条件，但不执行单独支付政策时可不实行“三定一备案”管理。

　　六、加强单独支付药品管理，强化药品使用监测和监管。医疗机构要强化服务管理，制定行之有效的管理制度和工作程序，严格按要求对参保人员使用单独支付药品进行认定。各级医保部门依托统一的医保信息平台，加强单独支付药品费用和基金支出分析监测，严厉打击套取骗取医保资金的行为。

　　本通知自2023年12月1日起实施，试行期限2年。各地自行制定的特药政策与本通知不符的，按本通知规定执行。

　　

　　附件：河北省实行单独支付药品名单（试行）

　　

　　河北省医疗保障局办公室

　　2023年9月14日

　　

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　　《河北省医疗保障局办公室关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知》政策解读

原文链接：http://ylbzj.hebei.gov.cn/content/2986
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